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鎌ケ谷市外で高齢者のインフルエンザ予防接種を希望される方へ

更新日:2021年9月21日

  • 予防接種は、鎌ケ谷市が委託する市内の指定医療機関で受けていただくのが原則ですが、施設に入所されている等の事情により、やむを得ず千葉県外で接種するときは、お手続きが必要です。
  • 接種を希望する医療機関が千葉県外であったり、県内であっても「令和3年度千葉県内定期予防接種相互乗り入れ事業」の協力医療機関でない場合は、ご申請により鎌ケ谷市が発行する「予防接種依頼書」が必要になります。
  • 「予防接種依頼書」は、鎌ケ谷市が他市区町村長又は医療機関長に予防接種の実施を依頼し、万一、市が依頼した予防接種により健康被害が生じた場合には、市が救済の事務手続きを行うというものです。

「予防接種依頼書」発行の申請方法

「予防接種依頼書発行申請書」を健康増進課へ郵送、または健康増進課窓口へご持参ください。様式は健康増進課窓口にも備えています。

申請書様式ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。(PDF形式)(PDF:110KB)

申請書様式ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。(Excel形式)(エクセル:14KB)

郵送によるご申請の場合、手続きに数日を要しますので、できる限り日数に余裕をもってご申請ください。後日に「予防接種依頼書」、「インフルエンザ予診票」および「償還払い関係書類一式」を送付いたします。
健康増進課窓口へお越しの場合は、「予防接種依頼書」、「インフルエンザ予診票」および「償還払い関係書類一式」を即日発行いたします。

接種の時に必要な書類等

  • インフルエンザ予診票(鎌ケ谷市が発行したもの)
  • 予防接種依頼書
  • 本人確認書類(健康保険証、運転免許証等)

接種費用について

接種当日は、実費をご負担ください。金額は医療機関により異なります。
接種後のご申請により、費用の一部を払い戻しいたします。下記「償還払いの申請について」をご参照ください。

償還払いの申請について

償還払いとは、接種費用の全額を医療機関にいったん支払い、そのあとで市へ手続きをして、支払った金額の一部の払い戻しを受けることです。「予防接種依頼書」の取り交わしによる接種の場合、一旦、実費をお支払いいただいた後、償還払いの申請をしていただくことにより、費用の一部を払い戻します。

助成対象

接種した日に鎌ケ谷市民である65歳以上の方または60歳から64歳で身体障害者手帳1級の心臓、じん蔵、呼吸器及びヒト免疫不全ウイルスにより免疫機能の障害があり身体障害者手帳1級を所持している方。

助成対象期間

令和3年10月1日(金曜日)から令和4年1月31日(月曜日)までに接種したもの

申請受付期間

接種した日から1年以内

助成額

  • 接種して支払った費用から1,000円を引いた金額(ただし、限度額は4,090円)
  • 生活保護受給者及び中国残留邦人等支援給付受給者の方は、接種して支払った金額(ただし、限度額は5,090円。生活保護受給証明書、支援給付受給証明書が必要です。)

申請受付

健康増進課窓口、または郵送

郵送先

〒273-0195

鎌ケ谷市役所健康増進課予防係宛て

手続に必要な書類等

「鎌ケ谷市予防接種費用助成金交付申請書(請求書)高齢者インフルエンザ予防接種用」

申請者がご家族または後見人の場合は、申請書の委任部分に署名および押印が必要です。

第2号様式(第6条関係)鎌ケ谷市予防接種費用助成金交付申請書(請求書)高齢者のインフルエンザ予防接種用

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。申請書様式(PDF:134KB)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。記入例(本人による申請の場合)(PDF:172KB)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。記入例(家族等による申請の場合)(PDF:180KB)

接種費用に係る領収書(写し)

接種を受けた方の氏名、領収年月日(接種年月日)、ワクチン名の記載があり、当該予防接種の費用ということがわかるもの。

インフルエンザ予防接種記録票(写し)

領収書にて接種を受けたことが確認できれば省略できます。

申請者の身分証明書(写し)

健康保険証、運転免許証、住基カード、身体障害者手帳など。
申請者と被接種者が異なる場合は、申請者の方の身分証明書のみ必要です。

指定する振込先口座情報(写し)

預金通帳、ATMカードなど。

ご注意

  • 書類不足や不備があった場合、申請の受理ができませんので、ご注意ください。
  • 接種費用等については、接種される医療機関等に事前にご確認ください。
  • 振込みまでは数カ月かかる場合もありますのでご了承ください。
  • 市外の一部医療機関または千葉県外の医療機関で、「予防接種依頼書」の取り交わし無く接種した場合は、健康被害救済制度の対象となりませんので、ご承知おきください。

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問い合わせ

健康福祉部 健康増進課 予防係

〒273-0195 千葉県鎌ケ谷市新鎌ケ谷二丁目6番1号 総合福祉保健センター1階

電話:047-445-1390

ファクス:047-445-8261

お問い合わせメールフォーム

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