鎌ケ谷市外で高齢者の定期予防接種を希望される方へ

• 予防接種は、鎌ケ谷市が委託する市内の指定医療機関で受けていただくのが原則ですが、施設に入所されている等の事情により、やむを得ず千葉県外で接種するときは、お手続きが必要です。
• 接種を希望する医療機関が千葉県外であったり、県内であっても「千葉県内定期予防接種相互乗り入れ事業」の協力医療機関でない場合は、ご申請により鎌ケ谷市が発行する「予防接種依頼書」が必要になります。
• 「予防接種依頼書」は、鎌ケ谷市が他市区町村長又は医療機関長に予防接種の実施を依頼し、万一、市が依頼した予防接種により健康被害が生じた場合には、市が救済の事務手続きを行うというものです。

「予防接種依頼書発行申請書（B類接種用）」を健康増進課へ郵送、または健康増進課窓口へご持参ください。様式は健康増進課窓口にも備えています。

• 申請書様式（PDF形式）（PDF：109KB）
• 申請書様式（Excel形式）（エクセル：12KB）
• 申請書の記入例（PDF：202KB）

郵送によるご申請の場合、手続きに数日を要しますので、できる限り日数に余裕をもってご申請ください。後日に「予防接種依頼書」、「予診票」および「償還払い関係書類一式」を送付いたします。
健康増進課窓口へお越しの場合は、「予防接種依頼書」、「予診票」および「償還払い関係書類一式」を即日発行いたします。

• 予診票（鎌ケ谷市が発行したもの）
• 予防接種依頼書
• 本人確認書類（健康保険証、マイナンバーカード、運転免許証等）

接種当日は、実費をご負担ください。金額は医療機関により異なります。
接種後のご申請により、費用の一部を払い戻しいたします。

償還払いとは、接種費用の全額を医療機関にいったん支払い、そのあとで市へ手続きをして、支払った金額の一部の払い戻しを受けることです。「予防接種依頼書」の取り交わしによる接種の場合、一旦、実費をお支払いいただいた後、償還払いの申請をしていただくことにより、費用の一部を払い戻します。
申請方法、助成上限額等については「予防接種依頼書」に同封の案内をご確認いただくか、健康増進課予防係（電話：047-445-1390）へお問い合わせ下さい。

• 市外の一部医療機関または千葉県外の医療機関で、「予防接種依頼書」の取り交わし無く接種した場合は、健康被害救済制度の対象となりませんので、ご承知おきください。
• 書類不足や不備があった場合、申請の受理ができませんので、ご注意ください。
• 接種費用等については、接種を受ける医療機関等に事前にご確認ください。
• お振込みまでは数カ月かかる場合もありますのでご了承ください。