このページの先頭ですサイトメニューここから
このページの本文へ移動
サイトメニューここまで

本文ここから

介護保険 (高齢者支援課)

更新日:2022年4月11日

【窓口】高齢者支援課 高齢者福祉係(電話:047-445-1375)

申請書一覧
番号様式備考
1

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。家族介護支援介護用品支給申請書(PDF:78KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。支給品目一覧(PDF:77KB)

令和4年4月1日掲示(改訂)
2ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。寝具乾燥等サービス利用申請書(PDF:107KB)令和4年4月1日掲示(改訂)
3

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。紙おむつ給付申請書(PDF:77KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。紙おむつの種類一覧(PDF:85KB)

令和4年4月1日掲示(改訂)
4ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。紙おむつ現況届(PDF:82KB)平成29年3月21日掲示(新規)
5ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。給食サービス利用申請書(PDF:7KB) 
6ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。緊急通報システム設置申請書(PDF:77KB)令和4年4月1日掲示(改訂)
7ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。緊急通報システム 誓約書(PDF:78KB)令和4年4月1日掲示
8ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。緊急通報システム 承諾書(PDF:72KB)

令和4年4月1日掲示

9ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。軽度生活支援サービス利用申請書(PDF:12KB) 

【窓口】高齢者支援課 介護保険係(電話:047-445-1380)

申請書一覧
番号様式備考
1ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。介護保険被保険者証等再交付申請書(PDF:59KB)平成28年2月3日掲示(改訂)
2ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。居宅(介護予防)サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書(PDF:87KB)令和3年8月31日掲示(改訂)
3ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。介護保険特別給付サービス利用申請書(PDF:67KB)令和3年9月2日掲示(改訂)
4

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。介護保険負担限度額認定申請書(PDF:331KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。介護保険負担限度額認定申請書(記載例)(PDF:482KB)

令和3年8月1日掲示(様式の変更)

5

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。介護保険要介護(更新)認定・要支援(更新)認定申請書(PDF:199KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。介護保険要介護(更新)認定・要支援(更新)認定申請書(ワード:34KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。介護保険要介護(更新)認定・要支援(更新)認定申請書(記載例)(PDF:305KB)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。主治医意見書記載に関しての問診票(PDF:378KB)

新規申請と更新申請はこちらを使用してください。
令和4年4月1日掲示(様式の変更)
鎌ケ谷市内の医療機関に主治医意見書を依頼する際は問診票を添付して下さい。

6

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書(PDF:199KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書(ワード:34KB)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。主治医意見書記載に関しての問診票(PDF:378KB)

区分変更申請はこちらを使用してください。
令和4年4月1日掲示(様式の変更)
鎌ケ谷市内の医療機関に主治医意見書を依頼する際は問診票を添付して下さい。

7

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。要介護認定等の資料提供に係る申請書兼同意書兼誓約書(PDF:494KB)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。要介護認定等の資料提供に係る申請書兼同意書兼誓約書(ワード:28KB)
令和2年8月31日掲示
8

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。通知書等送付先変更・解除届(ワード:56KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。通知書等送付先変更・解除届(PDF:148KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。(記載例)(PDF:166KB)

申請の際は、申請者の本人確認書類(マイナンバーカード・運転免許証・パスポート・健康保険証等)の提示が必要です。
【備考1】成年後見人の場合は登記事項証明書の写しの提出が必要です。
【備考2】郵送にて申請する場合は、写しを同封してください。

9ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。介護保険料減免申請書(PDF:85KB) 

PDF形式のファイルを開くには、Adobe Acrobat Reader DC(旧Adobe Reader)が必要です。
お持ちでない方は、Adobe社から無償でダウンロードできます。
Get Adobe Acrobat Reader DC (新規ウインドウで開きます。)Adobe Acrobat Reader DCのダウンロードへ

問い合わせ

健康福祉部 高齢者支援課 介護保険係

〒273-0195 千葉県鎌ケ谷市新鎌ケ谷二丁目6番1号 総合福祉保健センター2階

電話:047-445-1380

ファクス:047-443-2233

お問い合わせメールフォーム

本文ここまで

サブナビゲーションここから

申請書ダウンロード

このページを見ている人はこんなページも見ています

情報が
見つからないときは

サブナビゲーションここまで

ページの先頭へ
以下フッターです。
〒273-0195 千葉県鎌ケ谷市新鎌ケ谷二丁目6番1号
代表電話:047-445-1141
ファクス:047-445-1400
開庁時間:月曜日から金曜日の午前8時30分から午後5時まで
法人番号8000020122246
© 2018 Kamagaya City.
フッターここまでページの先頭へ