このページの先頭ですサイトメニューここから
このページの本文へ移動
サイトメニューここまで

本文ここから

地域密着型サービス事業所の介護給付費算定に係る体制等に関する届出について

更新日:2022年4月18日

 加算等の算定の可否を審査する書類として、新規指定及び変更時等に届出が必要となります。

届出が必要な場合

  1. 指定申請を行うとき。
  2. 新たに加算を取得するとき。
  3. 加算の要件に該当しなくなったとき。
  4. 届出済の内容に変更があったとき。
  5. 法改正等に伴い届出事項が追加・変更となったとき。

届出時期と算定開始時期

  • 算定の開始を希望する月の前月15日(閉庁日の場合はその前日まで)
  • 新たな加算を算定しない場合は、加算に係る届出は不要ですが、届出済みの加算について、区分を変更する場合や、要件に該当しなくなった場合届出済みの加算で算定要件が変更となる加算は、上記日程に関わらず速やかに届出を行ってください。(事実が発生した日から正しく請求するものとし、変更の届出がなくそのまま請求すると不正請求になります。)
  • 体制届出書の内容によっては、このページに掲載している資料のほかに、追加で資料を求める場合があります。
  • 届け出ていただいた書類は、各自で必ず写しを保管してください。

提出方法と提出先

提出方法

 窓口持参、郵送又はメール
 送付時、封筒に「介護給付費算定の届出書類在中」と朱書きしてください。

提出先

 〒273-0195 鎌ケ谷市新鎌ケ谷2-6-1
 鎌ケ谷市高齢者支援課 介護保険係
 メール kaigohoken@city.kamagaya.chiba.jp新規ウインドウで開きます。
 件名を「【事業所名】介護給付費算定の届出」と記載してください。

提出書類

各サービスにおける添付書類一覧

(1)定期巡回・随時対応型訪問介護

  • 施設等の区分(1:一体型、2:連携型)→いずれかに○を付ける
  • LIFEへの登録(添付書類なし。)→新たな届出がない場合は「1:なし」とみなす。
  • 割引→ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。別紙5-2(エクセル:16KB)
 体制届の項目添付書類
1

特別地域加算

添付書類なし
2中山間地域における小規模事業所加算(地域に関する状況)添付書類なし
3中山間地域における小規模事業所加算(規模に関する状況)添付書類なし
4緊急時訪問看護加算ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。別紙8-1(緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書)(エクセル:15KB)

(ア)(イ)のいずれか

  • (ア)従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(定期巡回・随時対応型訪問介護)
    【備考】看護職員が24時間常駐の勤務体制にない場合は、連絡体制に関する書類(任意様式)を添付
  • (イ)連携する訪問看護ステーションとの契約書の写し
5特別管理体制ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。別紙8-1(緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書)(エクセル:15KB)
6ターミナルケア体制ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。別紙8-1(緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書)(エクセル:15KB)
ターミナルケアを行う間に採る訪問看護体制について記載した書類(任意様式)
7総合マネジメント体制強化加算地域の病院、診療所、介護老人保健施設その他の関係施設に対し、提供している情報が分かる資料
8認知症専門ケア加算1・2ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。認知症専門ケア加算に係る届出書(エクセル:35KB)
認知症介護実践リーダー研修の修了証の写し
認知症ケアに関する会議の開催計画
(加算2のみ)認知症介護指導者研修の修了証の写し
9サービス提供体制強化加算1・2・3従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(定期巡回・随時対応型訪問介護)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。(別紙12-1)サービス提供体制強化加算に関する届出書(エクセル:20KB)

(ア)(イ)(ウ)のいずれか

  • (ア)介護福祉士等資格証の写し(加算1の場合)
  • (イ)雇用形態が分かる書類(加算2の場合)
  • (ウ)勤続年数が分かる書類(加算3の場合)
研修・会議・健康診断の要件充足が分かる書類(前年度の実績、予定表等)

10

介護職員処遇改善加算

介護職員(等特定)処遇改善加算の届出について新規ウインドウで開きます。」を参照
11介護職員等特定処遇改善加算

(2)地域密着型通所介護

  • 施設等の区分(1:地域密着型通所介護事業所、2:療養通所介護事業所)→いずれかに○を付ける
  • LIFEへの登録(添付書類なし。)→新たな届出がない場合は「1:なし」とみなす。
  • 割引→ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。別紙5-2(エクセル:16KB)
 体制届の項目添付書類
1

職員の欠員による減算の状況

通常は「1:なし」となりますが、職員配置が基準を下回る場合は届け出てください。
また、基準を下回る状況が解消した場合にも届け出てください。

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(地域密着型通所介護)
欠員の解消に係る職員の資格証の写し
2感染症又は災害の発生を理由とする利用者数の減少が一定以上生じている場合の対応ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価(届出様式)(エクセル:35KB)
3時間延長サービス体制添付書類なし

4

5

6

7

8

共生型サービスの提供
(生活介護事業所)
(自立訓練事業所)
(児童発達支援事業所)
(放課後等デイサービス事業所)
生活相談員配置等加算

★共生型サービス指定時に算定
9

入浴介助加算1・2

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。入浴介助加算(2)加算チェック表(エクセル:11KB)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。浴室部分の状況がわかる平面図(エクセル:10KB)、写真
10

中重度者ケア体制加算

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(地域密着型通所介護)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。算定要件確認表(エクセル:38KB)
看護職員の資格証の写し
11

生活機能向上連携加算1・2

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。生活機能向上連携加算(1)および(2)チェック表(エクセル:12KB)

指定訪問リハビリテーション事業所、指定通所リハビリテーション事業所またはリハビリテーションを実施している医療提供施設と連携していることがわかる書類
12個別機能訓練加算1イ・1ロ

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(地域密着型通所介護)

機能訓練指導員(理学療法士等)の免許証の写し
【備考】はり・きゅう師である場合、6月以上機能訓練指導に従事した実務経験を証明する書面の写しを添付。

13ADL維持等加算〔申し出〕の有無

新たに加算する場合、届け出てください。

14ADL維持等加算3ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。ADL維持等加算に係る届出書(エクセル:16KB)
15認知症加算

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(地域密着型通所介護)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。算定要件確認表(認知症加算)(エクセル:38KB)
認知症介護指導者養成研修、認知症介護実践リーダー研修、認知症介護実践者研修いずれかの修了証の写し
16若年性認知症利用者受入加算添付書類なし(担当者を配置すること)
17・栄養アセスメント・栄養改善体制従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(地域密着型通所介護)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。栄養アセスメント・栄養改善体制チェック表(エクセル:13KB)

(外部との連携により管理栄養士を確保している場合)
連携が分かる協定書、管理栄養士の資格証の写し

(事業所の職員として管理栄養士を確保している場合)

  • 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(地域密着型通所介護)
  • 管理栄養士の資格証の写し
18口腔機能向上加算
19科学的介護推進体制加算添付書類なし
20サービス提供体制強化加算

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(地域密着型通所介護)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。(別紙12-3)サービス提供体制強化加算に関する届出書(エクセル:18KB)

(ア)(イ)のいずれか

  • (ア)介護福祉士等資格証の写し(加算1の場合)
  • (イ)勤続年数が分かる書類(加算2の場合)

21

介護職員処遇改善加算

介護職員(等特定)処遇改善加算の届出について」を参照
22介護職員等特定処遇改善加算

(3)小規模多機能型居宅介護

  • 施設等の区分(1:小規模多機能型居宅介護事業所、2:サテライト型小規模多機能型居宅介護事業所)→いずれかに○を付ける
  • LIFEへの登録(添付書類なし。)→新たな届出がない場合は「1:なし」とみなす。
  • 割引→ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。別紙5-2(エクセル:16KB)
 体制届の項目添付書類
1

職員の欠員による減算の状況

通常は「1:なし」となりますが、職員配置が基準を下回る場合は届け出てください。
また、基準を下回る状況が解消した場合にも届け出てください。

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(小規模多機能型居宅介護)
欠員の解消に係る職員の資格証の写し
2特別地域加算添付書類なし
3中山間地域等における小規模事業所加算(地域に関する状況)添付書類なし
4若年性認知症利用者受入加算添付書類なし(担当者を配置すること)
5看護職員配置加算1・2・3

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(小規模多機能型居宅介護)
【備考】看護職員の勤務体制が分かるように記載

看護師(加算1)または准看護師(加算2)の資格証の写し(加算3は正・准どちらでも可)
雇用契約書(労働条件通知書(雇入通知書)、辞令の写し等雇用関係がわかるものの写しでも可)
6看取り連携体制加算

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(小規模多機能型居宅介護)
【備考】看護職員の勤務体制が分かるように記載

看護職員の資格証の写し
看取り期における対応方針
看取りに関する同意書(署名等未記入のもの)
7訪問体制強化加算従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(小規模多機能型居宅介護)
1ヶ月間の訪問サービスの提供回数が分かるもの
8総合マネジメント体制強化加算地域の行事や活動等への参加状況が分かる資料(運営推進会議の議事録等)
9科学的介護推進体制加算添付書類なし
10サービス提供体制強化加算1・2・3従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(小規模多機能型居宅介護)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。(別紙12-5)サービス提供体制強化加算に関する届出書(エクセル:19KB)

(ア)(イ)(ウ)のいずれか

  • (ア)介護福祉士等資格証の写し(加算1の場合)
  • (イ)雇用形態が分かる書類(加算2の場合)
  • (ウ)勤続年数が分かる書類(加算3の場合)
研修・会議の要件充足が分かる書類(前年度の実績、予定表等)

11

介護職員処遇改善加算

介護職員(等特定)処遇改善加算の届出について」を参照
12介護職員等特定処遇改善加算

(4)認知症対応型共同生活介護

  • 施設等の区分(1:1型、2:2型、3:サテライト型1型、4:サテライト型2型)→いずれかに○を付ける
  • LIFEへの登録(添付書類なし。)→新たな届出がない場合は「1:なし」とみなす。
  • 割引→ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。別紙5-2(エクセル:16KB)
 体制届の項目添付書類
1

夜間勤務条件基準

職員配置が基準を下回る場合は届け出てください。
また、基準を下回る状況が解消した場合にも届け出てください。

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(認知症対応型共同生活介護)

欠員の解消に係る職員の資格証の写し
2職員の欠員による減算の状況

通常は「1:なし」ですが、職員配置が基準を下回る場合は届け出てください。
また、基準を下回る状況が解消した場合にも届け出てください。

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(認知症対応型共同生活介護)
欠員の解消に係る職員の資格証の写し
3身体拘束廃止取組の有無

「身体拘束廃止取組」をされる場合には、「2:基準型」で届出を行う必要があります。
新たな届出がない場合は「1:減算型」とみなされます。

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。身体拘束廃止取組の有無チェック表(エクセル:19KB)
43ユニットの事業所が夜勤職員を2人以上とする場合

「なし」から「あり」へ変更の場合

  • 平面図
  • 安全対策をとっていることが確認できる書類

「あり」から「なし」へ変更の場合

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(認知症対応型共同生活介護)
5夜間支援体制加算1・2

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(認知症対応型共同生活介護)
【備考】夜間及び深夜の勤務体制が分かるように記載。

6若年性認知症利用者受入加算添付書類なし(担当者を配置すること)
7利用者の入院期間中の体制添付書類なし
8看取り介護加算ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。看取り介護加算に係る届出書(エクセル:64KB)
看取りに関する指針
看取りに関する同意書(署名等未記入のもの)
看取りに関する職員研修の実施計画
9医療連携体制加算1・2・3

加算1は(ア)または(イ)のどちらかを提出。
加算2・3は(ア)と(イ)の両方を提出。
【備考】24時間の連絡体制が分かるようにすること。

  • (ア)従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(認知症対応型共同生活介護)、看護職員の資格証の写し
  • (イ)病院・診療所・訪問看護ステーションとの契約書の写し

重度化した場合の対応に係る指針

利用者の同意書(署名等未記入のもの)
(加算2・3のみ)喀痰吸引または経管栄養をした介護実績が分かるもの(介護計画等)
10認知症専門ケア加算1・2ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。認知症専門ケア加算に係る届出書(エクセル:35KB)
認知症介護実践リーダー研修の修了証の写し
認知症ケアに関する会議の開催計画

(加算2のみ)認知症介護指導者研修の修了証の写し

(加算2のみ)介護職員、看護職員ごとの認知症ケアに関する研修の実施計画
11科学的介護推進体制加算調整中
12サービス提供体制強化加算従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(認知症対応型共同生活介護)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。(別紙12-6)サービス提供体制強化加算に関する届出書(エクセル:19KB)

(ア)(イ)(ウ)のいずれか

  • (ア)介護福祉士等資格証の写し(加算1の場合)
  • (イ)雇用形態が分かる書類(加算2の場合)
  • (ウ)勤続年数が分かる書類(加算3の場合)

13

介護職員処遇改善加算

介護職員(等特定)処遇改善加算の届出について」を参照
14介護職員等特定処遇改善加算

(5)地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

  • 施設等の区分(1:地域密着型介護老人福祉施設、2:サテライト型地域密着型介護老人福祉施設、3:ユニット型地域密着型介護老人福祉施設、4:サテライト型ユニット型地域密着型介護老人福祉施設)→いずれかに○を付ける
  • 人員配置区分(1:経過的施設以外、2:経過的施設)→いずれかに○を付ける
  • LIFEへの登録(添付書類なし。)→新たな届出がない場合は「1:なし」とみなす。
  • 割引→ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。別紙5-2(エクセル:16KB)
 体制届の項目添付書類
1

夜間勤務条件基準

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護)
2職員の欠員による減算の状況通常は「1:なし」となりますが、職員配置が基準を下回る場合は届け出てください。
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護)

欠員の解消に係る職員の資格証の写し

3安全管理体制

届出がない場合、「2:基準型」に設定。
【備考】令和3年9月30日までの間は、「1:減算型」であっても減算となりません。

4栄養ケア・マネジメントの実施の有無

届出がない場合、「なし」に設定。体制が整い次第「あり」への変更届が必要。
【備考】令和6年3月31日までの間は、「1:なし」であっても減算となりません。

5ユニットケア体制従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護)
ユニットリーダー研修修了証の写し
6身体拘束廃止取組の有無

「身体拘束廃止取組」をされる場合には、「2:基準型」で届出を行う必要があります。
新たな届出がない場合は、「1:減算型」とみなされます。

7日常生活継続支援加算ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。(別紙16)日常生活継続支援加算に関する届出書(エクセル:15KB)
算定日の属する月前6月間又は前12月間における入居者の名簿(介護度及び認知症高齢者の日常生活自立度の記載のあるもの)
届出日前3月間の従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護)
介護福祉士の雇用契約書
介護福祉士の資格証の写し
8テクノロジーの導入(日常生活継続支援加算関係)ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。(別紙16-2)テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書(エクセル:20KB)
9看護体制加算1・2ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。(別紙9-3)看護体制に係る届出書(エクセル:14KB)
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護)
常勤の看護師の雇用契約書及び免許証の写し
(加算2のみ)夜間における連絡・対応体制に関する指針やマニュアル等
(加算2のみ)訪問看護ステーション等と連携する場合は契約書の写し
11夜間職員配置加算従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護)
12テクノロジーの導入(夜間職員配置加算関係)ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。(別紙22)テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書(エクセル:18KB)
13準ユニットケア体制従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護)
ユニットリーダー研修修了証の写し
14生活機能向上連携加算

外部の事業所もしくは医療機関との連携を確認できる書類

15個別機能訓練加算従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護)
常勤専従の理学療法士等の雇用契約書の写し
理学療法士等の免許証の写し
16ADL維持等加算〔申出〕の有無新たに加算する場合、届け出てください。
17若年性認知症入所者受入加算添付書類なし(担当者を配置すること)
18常勤専従医師配置従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護)
常勤専従の医師の雇用契約書の写し
医師の免許証の写し
19精神科医師定期的療養指導当該時点の利用者数と対象者数が分かる書類
精神科を担当する医師との連携が分かる書類
20障害者生活支援体制1・2当該時点の対象者数が分かる書類
障害者生活支援員の雇用契約書の写し
障害者生活支援員の資格が分かる書類
21栄養マネジメント強化体制ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。(別紙11)栄養マネジメント体制に関する届出書(エクセル:16KB)
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護)
管理栄養士の雇用契約書の写し
管理栄養士の資格証の写し
22療養食加算管理栄養士、栄養士の雇用契約書の写し
管理栄養士、栄養士の資格証の写し
23配置医師緊急時対応加算ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。(別紙21)配置医師緊急時対応加算に係る届出書(エクセル:14KB)
24看取り介護体制

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。(別紙9-4)看取り介護体制に係る届出書(エクセル:14KB)

常勤の看護師の雇用契約書
看護師の免許証の写し
夜間における連絡・対応体制に係る指針もしくはマニュアル
訪問看護ステーション等と契約する場合は、契約書の写し
看取りに関する指針
看取りに関する職員研修の実施計画
25在宅・入所相互利用体制入所者名簿(在宅・入所相互利用の有無が分かるもの)
26小規模拠点集合体制居住単位の概要が分かるもの
27認知症専門ケア加算1・2入所者名簿(日常生活自立度の記載のあるもの)
認知症介護実践リーダー研修の修了証の写し
認知症ケアに関する会議の開催計画
(加算2のみ)認知症介護指導者研修の修了証の写し
(加算2のみ)介護職員、看護職員ごとの認知症ケアに関する研修の実施計画
28褥瘡マネジメント加算ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。(別紙23)褥瘡マネジメント加算に関する届出書(エクセル:14KB)
29排せつ支援加算添付書類なし
30自立支援促進加算添付書類なし
31科学的介護推進体制加算添付書類なし
32安全対策体制添付書類なし
33サービス提供体制強化加算従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。(別紙12-4)サービス提供体制強化加算に関する届出書(エクセル:20KB)

(ア)(イ)(ウ)のいずれか

  • (ア)介護福祉士等資格証の写し(加算1の場合)
  • (イ)雇用形態が分かる書類(加算2の場合)
  • (ウ)勤続年数が分かる書類(加算3の場合)
34介護職員処遇改善加算介護職員(等特定)処遇改善加算の届出について」を参照
35介護職員等特定処遇改善加算

問い合わせ

健康福祉部 高齢者支援課 介護保険係

〒273-0195 千葉県鎌ケ谷市新鎌ケ谷二丁目6番1号 総合福祉保健センター2階

電話:047-445-1380

ファクス:047-443-2233

お問い合わせメールフォーム

本文ここまで


ページの先頭へ
以下フッターです。
〒273-0195 千葉県鎌ケ谷市新鎌ケ谷二丁目6番1号
代表電話:047-445-1141
ファクス:047-445-1400
開庁時間:月曜日から金曜日の午前8時30分から午後5時まで
法人番号8000020122246
© 2018 Kamagaya City.
フッターここまでページの先頭へ