要介護認定等の資料提供について

介護保険被保険者ご本人やご家族、ケアマネジャー等は、要介護認定等にかかる資料の提供を申請することができます。申請手続きについては、以下をご確認ください。

1. 要介護認定等の資料提供に係る申請書兼同意書兼誓約書
2. 本人確認書類（運転免許証、パスポート等）

1. 要介護認定等の資料提供に係る申請書兼同意書兼誓約書
2. 本人確認書類（運転免許証、パスポート等）
3. 申請者が介護者であることを確認できる書類（本人の介護保険要介護認定・要支援認定等結果通知書、介護保険被保険者証等、通常、本人が所持している資料）

1. 要介護認定等の資料提供に係る申請書兼同意書兼誓約書
2. 本人確認書類（運転免許証、パスポート、介護支援専門員証等）
3. 申請者が事業者に所属していることを確認できる書類（従業員証等）
4. 事業者が本人と契約関係にあることの確認できる書類（サービス提供契約書等（注釈））

【注釈】次の（1）と（2）の部分両方が必要です。
（1）「居宅介護支援等」の契約が分かる部分
（2）事業者及び被保険者の押印部分

【備考】居宅（介護予防）サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書を提出済であればサービス提供契約書等の提出は不要です。

1.要介護認定等の資料提供にかかる申請書兼同意書兼誓約書
2.申請者の本人確認書類(運転免許証、パスポート等)
(申請者が遺族の場合)
3.申請者が遺族であることを確認できる書類(戸籍謄本等)
(申請者が法定代理人の場合)
4.申請者が法定代理人であることを確認できる書類(戸籍の全部事項証明等)
(申請者が委任を受けた者の場合)
5.申請者が委任を受けた者であることを確認できる書類(委任状等)

窓口に提出もしくは郵送
【備考】郵送での交付を希望する場合は、返信用封筒及び必要額の切手を貼付してください。

1. 要介護認定調査票（特記事項を含む。）
2. 主治医意見書【備考】医療機関の同意が必要となるため、提供に時間がかかる場合があります。
3. 介護認定審査会資料

申請者は、個人情報の重要性を認識し、次に掲げる事項を遵守していただきます。
遵守事項に違反したときは、今後、資料の提供を行いませんのでご注意ください。

1. 事業者にあっては、提供された資料をケアプラン作成のための参考資料としてのみ使用すること。この場合において、サービス担当者会議で使用するために提供された資料を複写したときは、会議終了後、責任をもって回収し、廃棄すること。
2. 事業者にあっては、提供された資料に記載されている個人情報を第三者に提供しないこと（ケアプラン作成に関連して使用する場合を除く。）。
3. 提供された資料の複写及び複製を行わないこと（サービス担当者会議のみで使用する一時的な複写及び市長が必要と認める場合を除く。）。
4. 提供された資料の漏えい、滅失、改ざん及びき損を防止するための適切な管理及び対応に努めること。
5. 市長から提供された資料の返還を求められたときは、速やかにこれを返還すること。
6. 提供された資料が必要なくなったときは、確実かつ速やかに廃棄すること。

要介護認定等の資料提供に係る申請書兼同意書兼誓約書（ワード：24KB）
要介護認定等の資料提供に係る申請書兼同意書兼誓約書（PDF：140KB）