お子さまの定期予防接種を千葉県外で希望される方へ

　「予防接種依頼書」とは、鎌ケ谷市が他市区町村長又は医療機関長宛に予防接種の実施を依頼するもので、万が一、本市が依頼した予防接種により健康被害が生じた場合には、本市が対処することが明記されています。

申請される際は、接種を希望する医療機関所在地の市区町村の予防接種担当課へ、次の3点をご確認ください。

1. 予防接種依頼書を市区町村で受け付けてもらえるか
2. 予防接種依頼書の宛先は「市区町村長」又は「接種を受ける医療機関長」のどちらか
3. 希望医療機関が、その所在地の定期予防接種指定医療機関かどうか

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　上記（1）を確認されましたら、必要書類をご記入いただき、下記窓口、または郵送にてご申請ください。

1. 鎌ケ谷市予防接種依頼書発行申請書
   申請書（PDF：82KB）、記入例（PDF：144KB）
2. 返信用封筒
   封筒に送付先住所を記入し、94円切手を貼付したもの

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• 窓口　(総合福祉センター1階　健康増進課)
• 郵送　(〒273-0195　鎌ケ谷市役所　健康増進課　予防係）

• 申請を受理した後、依頼書を交付し、返信用封筒で送付します。
• 申請から「予防接種依頼書」がお手元に届くまで、10日前後かかります。また医療機関によっては、予約の際に「予防接種依頼書」の提出を求められる場合がありますので、お早めにご申請下さいますようお願い致します。

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　「予防接種依頼書」がお手元に届いたら、以下を医療機関へ持参し、予防接種を受けてください。

• 予防接種依頼書
• 母子健康手帳
• 予防接種予診票（鎌ケ谷市発行のもの）
  　お子さまが生後満2カ月になる前月末に、乳幼児期の予防接種関係書類（個人コード番号含む）を同封し、鎌ケ谷市の住所宛に個別に送付しています。

　予防接種予診票（鎌ケ谷市控え）を医療機関から受け取り、後日、健康増進課予防係まで郵送またはご持参ください。

• 接種費用については、一旦、全額自己負担で接種し、後日償還払いの手続（接種した日から2年以内）をしていただくことで、規定の範囲内で接種費用が払い戻されます。
• 定められた接種間隔以外の場合や接種回数が超過した場合、対象年齢外での接種は定期予防接種（法に定められた予防接種）と認められず、償還払いの対象とはなりませんのでご注意ください。

下記窓口または、郵送にて必要書類を揃えて申請してください。

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詳しくは「償還払い制度について」（PDF：1,181KB）をご確認ください。

接種した日から2年以内

償還払いは、口座振り込みのみとなります。また助成上限が予防接種ごとに異なります。
詳しくは「助成上限額一覧」（PDF：372KB）をご確認ください。

• 窓口　(総合福祉センター1階　健康増進課)
• 郵送　(〒273-0195　鎌ケ谷市役所　健康増進課　予防係）

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必要書類1,2については、健康増進課窓口にも備えています。

1. 鎌ケ谷市予防接種費用助成金交付申請書（請求書）
   　第1号様式鎌ケ谷市予防接種費用助成金交付申請（請求書）A類疾病に係る予防接種用（PDF：91KB）
   　記入例（PDF：111KB）
2. 予防接種の内訳明細書
   　内訳明細書タテ（PDF：215KB）（乳幼児期に接種するワクチン用）
   　内訳明細書ヨコ（PDF：170KB）（その他のワクチン用）
   　助成上限額一覧（PDF：372KB）
   　内訳明細書タテ記入例（PDF：237KB）、　内訳明細書ヨコ記入例（PDF：253KB）
3. 予防接種の領収書(原本)
   　接種を受けた人の氏名、領収年月日（接種年月日）、接種した予防接種ごとの料金がわかるもの。 上記項目の明記がない場合は、医療機関に追記してもらってください。
4. 申請者（保護者）の身分証明書の写し
   　例：健康保険証、運転免許証、住基カード等
5. 指定する振込口座情報の写し
   　銀行名、店番、口座番号、名義人氏名の記載があるもの
6. 母子健康手帳の写し
   　表紙、および接種したワクチンの記録があるページ

• 書類の不足や不備があった場合は申請の受理ができませんので、ご留意ください。
• 記載の方法など、ご不明な点がございましたら、健康増進課予防係（電話：047-445-1390）までお問い合わせください。

「予防接種」(子どもの定期予防接種)