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ヒトパピローマウイルス感染症予防接種(子宮頸がん予防ワクチン)の任意接種費用の払い戻しについて

更新日:2022年8月16日

ヒトパピローマウイルス感染症予防接種(子宮頸がん予防ワクチン)の積極的勧奨の差し控えにより定期接種の機会を逃した方が、定期接種の年齢を過ぎて任意接種として自費で接種した分の費用について、鎌ケ谷市が定める上限額の範囲内で払い戻しをいたします。

払い戻しの対象者


以下の1から3をすべて満たす方が対象となります。

  1. 令和4年4月1日時点で鎌ケ谷市に住民登録がある方
  2. 平成9年4月2日から平成17年4月1日までの間に生まれた女子
  3. 定期接種を受けておらず、定期接種の対象年齢(小学6年生から高校1年生相当)を過ぎてから令和4年3月31日までの間に、2価ワクチン(サーバリックス)又は4価ワクチン(ガーダシル)を任意で接種し、その実費を負担した方

ご注意

  • 定期接種の対象となっていない9価ワクチン(シルガード9)については対象外です。
  • 17歳となる日の属する年度以降に自費で接種したものが対象となります。

払い戻しの金額

払い戻し上限額は、接種1回分あたり 16,600円です。
上記の範囲内で、最大3回分まで接種費用の実費相当を払い戻します。

ご注意

  • 「予診のみ」(当日、接種不可となった際の診療費等)は、払い戻しの対象外となります。
  • 接種に要した交通費、宿泊費、申請に係る書類の発行に要した文書料等は、実費相当に含みません。
  • 接種費用の支払いを証明する書類の提出ができない場合、払い戻し金額は接種1回分あたり13,200円とします。

申請期限


令和7年3月末日まで

申請手続き

  • 下記の書類を健康増進課に郵送又は持参により申請してください。なお、持参の場合は印鑑をご持参ください。
  • 申請書類の様式は、以下からダウンロードして印刷していただくか、健康増進課予防係へご連絡いただければ郵送いたします。
  • 書類不備等がない場合、申請を受理してから概ね2ヵ月後を目途にお振込いたします。
  • 振込日は後日送付いたします「ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種助成金交付決定通知書」でご確認ください。
  • 必要書類が不足している等の場合に、追加の書類を求めることがありますのでご了承ください。
必要な書類備考様式記載例
様式第1号(第3条関係)ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種助成金交付申請書兼請求書
  • 必ず、指定の箇所に押印してください。
  • 消えるボールペンや修正液は使用しないでください。
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。ダウンロード(PDF:716KB)ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。ダウンロード(PDF:756KB)

接種費用の支払いを証明する書類
(領収書及び明細書、支払証明書等)

  • 原本に限ります。
  • 接種日、ワクチン名、ワクチン毎の料金、医療機関名が記載されている書類です。
  

接種記録が確認できる書類

母子健康手帳の該当ページをコピーしたもの等。  

第2号様式(第3条関係)ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種助成金交付申請用証明書
(必要な場合のみ)

  • 接種記録が確認できる書類がない場合のみ必要です。
  • 発行については接種した医療機関に様式を持参し、作成を依頼してください。なお、文書料がかかることがあります。
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。ダウンロード(PDF:59KB)ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。ダウンロード(PDF:90KB)
被接種者の氏名・住所・生年月日が確認できる書類の写し
  • 申請時の現住所が記載されている運転免許証、マイナンバー個人カード、健康保険証(両面)などです。
  • 申請者と被接種者が異なる場合は、双方のものが必要です。
  

振込を希望する金融機関の通帳又はキャッシュカードの写し

金融機関名、支店名、口座名義人、口座番号が記載されているもの。  

申請書類提出先


〒273-0195 鎌ケ谷市新鎌ケ谷2丁目6番1号
鎌ケ谷市総合福祉保健センター1F
鎌ケ谷市役所健康増進課予防係
【直通電話】電話:047-445-1390

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問い合わせ

健康福祉部 健康増進課 予防係

〒273-0195 千葉県鎌ケ谷市新鎌ケ谷二丁目6番1号 総合福祉保健センター1階

電話:047-445-1390

ファクス:047-445-8261

お問い合わせメールフォーム

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〒273-0195 千葉県鎌ケ谷市新鎌ケ谷二丁目6番1号
代表電話:047-445-1141
ファクス:047-445-1400
開庁時間:月曜日から金曜日の午前8時30分から午後5時まで
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