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介護予防・日常生活支援総合事業の指定(更新)申請・変更等の届出について

更新日:2021年11月26日

介護予防・日常生活支援総合事業の指定事業者の指定(更新)申請・変更等届出については、下記のとおりです。
事業所指定の有効期間は6年間となりますので6年ごとに指定更新の手続きを行う必要があります。
更新手続きを行わなかった場合は、事業所の指定効力を失うこととなりますのでご注意ください。

指定(更新)申請様式

書類名様式
申請者基本情報ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。別紙共通様式(エクセル:11KB)
指定申請書ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。第2号様式(エクセル:28KB)
指定更新申請書ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。第4号様式(エクセル:26KB)
指定に係る記載事項(訪問介護相当)ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。付表1(エクセル:36KB)
指定に係る記載事項(通所介護相当)ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。付表2(エクセル:29KB)
指定に関する添付書類一覧(指定申請時)ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。指定申請様式等一覧(エクセル:14KB)
指定に関する添付書類一覧(更新申請時)ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。指定更新様式等一覧(エクセル:14KB)

添付書類

書類名 様式

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(訪問介護相当)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式1(国共通)(エクセル:91KB)
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(通所介護相当) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式1(国共通)(エクセル:259KB)
サービス提供責任者の経歴書 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式2(エクセル:13KB)
事業所の平面図 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式3(国共通)(エクセル:10KB)
設備・備品等一覧表 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式4(エクセル:29KB)
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式5(国共通)(エクセル:9KB)

誓約書

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式6(ワード:15KB)
建物安全性等調査票 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。参考様式8(エクセル:15KB)

介護給付費算定に係る届出

介護給付費算定に係る体制が変更となる事業所は、必要な書類の添付をお願いします。
必要な添付書類に関しては関連情報を参照してください。

関連情報
介護予防・日常生活支援総合事業(総合事業)の介護給付費算定に係る体制等に関する届出について

提出期限と提出方法

提出方法

窓口持参、郵送又はメール
送付時、封筒に「事業所指定(更新)申請書類在中」と朱書きしてください。

  • 指定を受ける月の前々月の15日までに提出してください。
    (例)4月1日に指定の場合は、2月15日までに提出
  • 15日が閉庁日のときは、直前の開庁日に提出してください。

提出先

〒273-0195 鎌ケ谷市新鎌ケ谷2-6-1 
鎌ケ谷市高齢者支援課 介護保険係
メール kaigohoken@city.kamagaya.chiba.jp
件名を「【事業所名】 事業所指定(更新)申請」と記載してください。

指定内容の変更、廃止・休止、再開の届出について

指定を受けた内容に変更があった場合は、変更の日から10日以内に変更届出書を提出してください。(登記が必要な事項は登記後すぐに)
事業所所在地の変更は事前にご連絡ください。
事業所を廃止(休止)する場合は、廃止(休止)する日の1か月前までに廃止(休止)届出書を提出してください。
休止していた事業所を再開する場合は、再開した日から10日以内に再開届出書を提出してください。
届出は、窓口持参、郵送又はメールでお願いします。

指定有効期限の短縮について

事業を継続するためには、6年ごとに指定の更新が必要ですが、すでに指定を受けている同種のサービスと一体的に事業を実施する場合に限り、指定有効期限を短縮し、指定済みの同種のサービス(地域密着型通所介護と総合事業通所介護等)と指定有効期限の満了日を合わせることができます、これにより、同種のサービスと同時に指定更新手続きを行うことが可能となります。

【必要な手続き】

指定有効期限を合わせる場合は、事前に高齢者支援課へ連絡の上、更新申請に必要な書類に加え、次の申出書を提出してください。

運営法人変更に伴う新規指定申請に関して

運営法人が吸収合併および吸収分割等により変更された場合は、事業所を廃止したのち、新たに新規申請の手続きを行うこととなります。
それに伴い、吸収合併および吸収分割に伴う運営法人の変更の場合は新規指定申請書類の一部を省略することができる場合がありますので、必要書類等については高齢者支援課までご相談ください。

(参考)

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問い合わせ

健康福祉部 高齢者支援課 介護保険係

〒273-0195 千葉県鎌ケ谷市新鎌ケ谷二丁目6番1号 総合福祉保健センター2階

電話:047-445-1380

ファクス:047-443-2233

お問い合わせメールフォーム

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