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要介護認定等の資料提供について

更新日:2020年9月29日

 介護保険被保険者ご本人やご家族、ケアマネジャー等は、要介護認定等にかかる資料の提供を申請することができます。申請手続きについては、以下をご確認ください。

提出物

本人が申請する場合

1.要介護認定等の資料提供に係る申請書兼同意書兼誓約書
2.本人確認書類(運転免許証、パスポート等)

介護者が申請する場合

1.要介護認定等の資料提供に係る申請書兼同意書兼誓約書
2.本人確認書類(運転免許証、パスポート等)
3.申請者が介護者であることを確認できる書類(本人の介護保険要介護認定・要支援認定等結果通知書、介護保険被保険者証等、通常、本人が所持している資料)

介護保険事業者が申請する場合

1.要介護認定等の資料提供に係る申請書兼同意書兼誓約書
2.本人確認書類(運転免許証、パスポート、介護支援専門員証等)
3.申請者が事業者に所属していることを確認できる書類(従業員証等)
4.事業者が本人と契約関係にあることの確認できる書類(サービス提供契約書等(注釈))
(注釈)次の(1)と(2)の部分両方が必要です。(1)「居宅介護支援等」の契約が分かる部分、(2)事業者及び被保険者の押印部分

【備考】居宅(介護予防)サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書を提出済であればサービス提供契約書等の提出は不要です。

申請方法

窓口に提出もしくは郵送
【備考】郵送での交付を希望する場合は、返信用封筒及び必要額の切手を貼付してください。

提供する資料

1.要介護認定調査票(特記事項を含む。)
2.主治医意見書 【備考】医療機関の同意が必要となるため、提供に時間がかかる場合があります。
3.介護認定審査会資料

申請者の遵守事項

申請者は、個人情報の重要性を認識し、次に掲げる事項を遵守していただきます。
遵守事項に違反したときは、今後、資料の提供を行いませんのでご注意ください。

1.事業者にあっては、提供された資料をケアプラン作成のための参考資料としてのみ使用すること。この場合において、サービス担当者会議で使用するために提供された資料を複写したときは、会議終了後、責任をもって回収し、廃棄すること。

2.提供された資料に記載されている個人情報を第三者に提供しないこと(ケアプラン作成に関連して使用する場合を除く。)。

3.提供された資料の複写及び複製を行わないこと(サービス担当者会議のみで使用する一時的な複写及び市長が必要と認める場合を除く。)。

4.提供された資料の漏えい、滅失、改ざん及びき損を防止するための適切な管理及び対応に努めること。

5.市長から提供された資料の返還を求められたときは、速やかにこれを返還すること。

6.提供された資料が必要なくなったときは、確実かつ速やかに廃棄すること。

要介護認定等の資料提供に係る申請書兼同意書兼誓約書

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。要介護認定等の資料提供に係る申請書兼同意書兼誓約書(PDF:494KB)
ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。要介護認定等の資料提供に係る申請書兼同意書兼誓約書(ワード:28KB)
【備考】事業者が申請する場合は事業者印を押印してください。(本人または介護者の場合は、押印は不要です)

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問い合わせ

健康福祉部 高齢者支援課 介護保険係

〒273-0195 千葉県鎌ケ谷市新鎌ケ谷二丁目6番1号 総合福祉保健センター2階

電話:047-445-1380

ファクス:047-443-2233

お問い合わせメールフォーム

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